Formulaire de rentrée septembre 2018

Fiche Renseignements élève

Merci de compléter un exemplaire de ce formulaire par enfant scolarisé.

Nom et qualité de la personne complétant le questionnaire (obligatoire)

Nom de famille de l'enfant (obligatoire)

Prénom de l'enfant (obligatoire)

Fille ou garçon ? (obligatoire)
FilleGarçon

Classe fréquentée à la rentrée 2018 (obligatoire)
PPS-PSPS-MSMS-GSCPCE1CE2CM1CM2

Aîné (Cet enfant est-il le plus âgé scolarisé dans l'école ?) (obligatoire)
ouinon

Date de naissance (format : aaaa-mm-jj) (obligatoire)

Lieu de naissance de l'enfant (obligatoire)

Si "autre commune", précisez :

Département de naissance de l'enfant (obligatoire)

Si "autre département", précisez :

Nationalité (obligatoire)

Adresse de l'enfant (obligatoire)

Code postal (obligatoire)

Commune (obligatoire)

Si "autre commune", précisez :

Ecole année précédente (jusqu'en juin 2018) (obligatoire)

Niveau année précédente (jusqu'en juin 2018) (obligatoire)
PPSPSMSGSCPCE1CE2CM1CM2

Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l'établissement (cochez la ou les cases)
AllergiesAsthmePAISuivis extérieursAutres

Date du dernier rappel antitétanique (DTPolio) (format : aaaa-mm-jj)

Si autre observations, précisez :




Informations Parent 1

Nom du parent 1 (obligatoire)

Prénom du parent 1 (obligatoire)

Adresse du parent 1 (obligatoire)

Code postal du parent 1 (obligatoire)

Commune du parent 1 (obligatoire)

Si "autre commune", précisez :

Téléphone domicile du parent 1 (obligatoire)

Téléphone mobile du parent 1

Catégorie Socioprofessionnelle du parent 1 (obligatoire)

Téléphone professionnel du parent 1



Informations Parent 2

Nom du parent 2 (obligatoire)

Prénom du parent 2 (obligatoire)

Adresse du parent 2 (obligatoire)

Code postal du parent 2 (obligatoire)

Commune du parent 2 (obligatoire)

Si "autre commune", précisez :

Téléphone domicile du parent 2 (obligatoire)

Téléphone mobile du parent 2

Catégorie Socioprofessionnelle du parent 2 (obligatoire)

Téléphone professionnel du parent 2



Informations générales

Situation familiale (obligatoire)

Si divorcés ou séparés, l'autorité parentale est-elle conjointe ?
OuiNon
Si possible joindre un extrait de la décision de justice précisant les modalités de l'exercice de l'autorité parentale


Souhaitez-vous recevoir les informations de l'école par mail ? (obligatoire)

Acceptez-vous d'être contacté par l'une des associations de l'école pour, par exemple, aider à la participation d'un événement ? (obligatoire)

Adresse mail à utiliser par l'école

Si besoin, seconde adresse mail

Personne 1 (autre que les parents) à prévenir en cas d'urgence : NOM/Prénom/Qualité/Téléphone

Personne 2 (autre que les parents) à prévenir en cas d'urgence : NOM/Prénom/Qualité/Téléphone

Médecin traitant (Nom/Adresse/Numéro de téléphone)

Numéro de sécurité sociale de l'enfant (obligatoire)

Adresse du centre de sécurité sociale (obligatoire)

Si autre, précisez :



Autorisations

Je (nous) autorise(ons) le directeur de l'école Saint Martin Immaculée ou, en son absence, l'ajoint(e) ayant sa délégation à prendre, en cas d'urgence et seulement en cas d'impossibilité de me (nous) joindre toutes décisions de transport, d'hospitalisation ou d'intervention chirurgicale ( y compris sous anesthésie générale) nécessaires à la santé de mon (notre) enfant. (obligatoire)

Je (nous) autorise(ons) mon (notre) enfant à participer à toutes les sorties organisées par l'école Saint Martin Immaculée dans le cadre des activités de la classe et dans la limite des horaires scolaires ( 8h30-11h45 et 13h30-16h30). (obligatoire)

Je (nous) autorise(ons) mon (notre) enfant à sortir seul(e) de l'école après l'école après l'école et à rentrer à la maison (uniquement à partir du CP). (obligatoire)

Noms et qualités des personnes autorisées à venir chercher l'enfant à l'école




Je (nous) autorise(ons) l'école à prendre mon enfant en photographie de groupe. (obligatoire)

Je (nous) autorise(ons) l'école à prendre mon enfant en photographie individuelle. (obligatoire)

Je (nous) autorise(ons) l'école à diffuser, pour ses actions de communication, les photographies réalisées dans le cadre de la classe sur support papier. (obligatoire)

Je (nous) autorise(ons) l'école à diffuser, pour ses actions de communication, les photographies réalisées dans le cadre de la classe sur le site internet de l'établissement. (obligatoire)

Je (nous) autorise(ons) l'école à diffuser, pour ses actions de communication, les photographies réalisées dans le cadre de la classe sur la page Facebook de l'APEL. (obligatoire)